Formulaire d'inscription à un semaine de Vacances Détox en France Coordonnées Prénom* Nom* Adresse Code Postal Ville Pays Belgique France Luxembourg Suisse Autre Autres précisions Téléphone fixe Gsm / Portable E-mail* Etat de santé Sexe Féminin Masculin Age Date de naissance Autres éléments que je communique Transport J'arriverai en voiture en co-voiturage avec en gare d'Avignon TGV en gare de Nîmes à l'aéroport de Nîmes en un moyen à fixer Précisions Inscription au séjour Je m'inscrit au séjour Healty Life Style à Vers-Pont-du-Gard du dimanche 20 au 26 mai 2018 J'opte pour un séjour Jeûne hydrique au prix de 1.250 € Jeûne au jus vert au prix de 1.350 € A l'alimentation vivante au prix de 1.650 € Pour confirmer mon inscription, je verse un acompte de 500,00 € par virement au compte BE94 3630 6013 7414 BIC BBRUBEBB par chèque à l'ordre de Patricia KERSULEC Montant de l'acompte que je m'engage à verser* Récapitulation Prix du stage …………..….: {{stagemontant}},00 € Acompte à payer ……….. : -{{acompteaverser}},00 € Solde à payer à l’arrivée.: {{solde}},00 € Acompte à verser Solde à payer Autres commentaires que je communique
